Se tumori, patologie cardiache, obesità e fumo sono le principali cause di mortalità nei paesi industrializzati, in quelli a basso reddito le malattie infettive rappresentano l’emergenza sanitaria più grave. Le patologie più preoccupanti sono la diarrea, le malattie respiratorie, la tubercolosi, la malaria, il morbillo e l’AIDS. La mortalità infantile è comunque elevata poiché anche malattie come il morbillo, facilmente prevenibili con la vaccinazione, causano gravi perdite.
L’obiettivo delle Nazioni Unite di ridurre la mortalità infantile di due terzi tra il 1990 e il 2015 è molto lontano dall’essere raggiunto. Al 2007, solo 33 dei 142 paesi in via di sviluppo erano nella giusta direzione. Nessuno dei paesi dell’Africa subsahariana era tra questi e, anzi, in sette stati della regione il tasso di mortalità infantile era persino aumentato rispetto al 1990. Si stima poi che solo uno dei 34 paesi classificati come fragili dalla Banca Mondiale riuscirà a raggiungere l’obiettivo entro il 2015.24
Parallelamente alla lotta contro la fame, è essenziale assicurare l’accesso a una fonte sicura e affidabile di acqua potabile, per migliorare la salute degli 1,1 miliardi di persone che si ritiene ne siano privi. In molte città , l’opzione attualmente percorribile potrebbe essere quella di evitare la costruzione di costose fognature e di impianti di trattamento delle acque reflue, e di optare invece per sistemi che non utilizzano acqua (vedi al capitolo 6 la descrizione di una compost toilette). Questa scelta potrebbe contemporaneamente alleggerire il problema della carenza dell’acqua, ridurre la disseminazione di agenti patogeni nei sistemi idrici e aiutare a chiudere il ciclo dei nutrienti: si tratta evidentemente di una strategia vantaggiosa da più punti di vista.25
Uno dei risultati più impressionanti nel campo della salute è stato ottenuto grazie alla campagna di un piccolo gruppo non governativo del Bangladesh, il BRAC, che ha insegnato a ogni madre del paese come preparare una soluzione reidratante per il trattamento della diarrea per via orale, semplicemente aggiungendo all’acqua precise quantità di zucchero e sale. Fondato da Fazle Hasan Abed, il BRAC è riuscito a ridurre notevolmente la mortalità infantile e neonatale causata dalla diarrea in un paese densamente popolato, strozzato dalla povertà e con scarsi livelli di istruzione.26
Il modello del BRAC è stato ripreso dall’Unicef, che lo ha utilizzato per il suo programma mondiale di trattamento delle malattie diarroiche. La diffusione globale di questa tecnica di reidratazione è stata estremamente efficace e ha ridotto le morti per diarrea tra i bambini da 4,6 milioni nel 1980 a 1,6 milioni nel 2006. Solo in Egitto la terapia di reidratazione orale ha fatto diminuire le morti infantili per diarrea dell’82% dal 1982 al 1989.27
Ad oggi, la principale attività finanziata privatamente sul fronte della lotta alle malattie infettive è probabilmente il programma di vaccinazione infantile. In un tentativo di colmare le carenze internazionali nel settore, la Bill e Melinda Gates Foundation ha investito 1,5 miliardi di dollari nel 2006 per proteggere i bambini da malattie infettive come il morbillo.28
Ulteriori investimenti potrebbero aiutare i paesi che non possono permettersi i vaccini per le malattie infantili e che stanno rimanendo indietro nei loro programmi di vaccinazione. Se oggi mancano i fondi da investire, domani queste nazioni pagheranno un prezzo molto più alto. In questo ambito, anche solo pochi centesimi spesi per ogni bambino possono fare una grandissima differenza.29
Lo stesso vale per l’AIDS: un piccolo investimento nella prevenzione previene gli altissimi costi delle cure. Ad oggi, più di 25 milioni di persone sono morte per cause legate all’infezione da HIV. Nonostante si stiano facendo progressi nel contrastare questa epidemia, nel 2007 sono stati registrati 2,7 milioni di nuovi casi, e nello stesso anno 2 milioni di persone sono morte di AIDS. Due terzi dei sieropositivi vivono nell’Africa subsahariana.30
La chiave per limitare l’epidemia di AIDS, che ha arrestato così pesantemente lo sviluppo sociale ed economico in Africa, è l’istruzione alla prevenzione. Sappiamo come si trasmette la malattia, non è un mistero medico. Dove prima era un tabù persino nominare la malattia, i governi stanno iniziando a delineare programmi efficaci per l’istruzione alla prevenzione. Il primo obiettivo è ridurre rapidamente il numero di nuovi casi, possibilmente al di sotto del numero di morti per la malattia, in modo da far calare il numero di individui potenzialmente contagiosi.
Concentrarsi in maniera specifica sui gruppi più a rischio si è rivelato un approccio particolarmente efficace. In Africa, i camionisti sieropositivi che viaggiano lontano da casa per lunghi periodi spesso ricorrono al sesso a pagamento, diffondendo così l’HIV da un paese all’altro. Le prostitute sono un altro gruppo centrale nella dinamica del contagio. In India, ad esempio, i 2 milioni di donne che si prostituiscono hanno una media di due rapporti al giorno: informarle riguardo ai rischi dell’HIV e al valore salvavita dell’uso del profilattico consente notevoli progressi.31
Un altro gruppo a rischio è rappresentato dai soldati. Una volta contagiati, di solito dopo rapporti a pagamento, ritornano alle loro comunità di origine dove diffondono ulteriormente l’infezione. In Nigeria, dove il tasso di contagio negli adulti è del 3%, l’ex presidente Oluseng Obasanjo ha introdotto la distribuzione gratuita di profilattici a tutto il personale militare. Un quarto gruppo a rischio, i tossicodipendenti che utilizzano sostanze per via endovenosa e che condividono gli stessi aghi, è il principale responsabile della diffusione del virus nelle repubbliche dell’ex Unione Sovietica.32
Il primo passo per affrontare la minaccia dell’HIV prevede la distribuzione di circa 13,5 miliardi di profilattici l’anno nei paesi a basso reddito e nell’Europa orientale. Considerando quelli a scopo contraccettivo, se ne aggiungono altri 4,4 miliardi. Ma dei 17,9 miliardi che sarebbero necessari, ne vengono effettivamente distribuiti solo 3,2, con un deficit complessivo di 14,7 miliardi di unità . L’investimento necessario per salvare un gran numero di vite risulta irrisorio, se si considera un preservativo costa 3 centesimi, equivalenti a un totale di 441 milioni di dollari.33
Nell’eccellente studio Condoms Count: Meeting the Need in the Era of HIV/AIDS, la Population Action International osserva che “rendere disponibili agli utenti i profilattici (attraverso il miglioramento dell’accesso, la logistica e la capacità di distribuzione, lo stimolo alla consapevolezza e la promozione dell’utilizzo) costa molto di più del prodotto in sé”. Se si considerano che questi costi sono sei volte maggiori del prezzo dei profilattici stessi, colmare questa carenza costerebbe comunque meno di 3 miliardi di dollari.34
Le risorse finanziarie e il personale medico attualmente disponibili per curare le persone già sieropositive sono fortemente insufficienti se messi a confronto con le effettive necessità . Ad esempio, nell’Africa subsahariana, dei 7 milioni di persone che necessitano del trattamento a fine 2007 solo poco più di 2 milioni avevano ricevuto i farmaci antiretrovirali, ampiamente disponibili nei paesi ad alto reddito. Tuttavia, nonostante i pazienti trattati siano solo un terzo del totale, questo numero è raddoppiato rispetto all’anno precedente.35
Le cure per l’infezione da HIV sono relativamente costose, ma non trattarle è un errore strategico, poiché il trattamento rafforza gli sforzi diretti alla prevenzione, dando alle persone una ragione per fare il test. L’Africa sta pagando un prezzo pesantissimo per il ritardo con cui ha risposto all’epidemia. Quel che è accaduto rappresenta una finestra sul futuro di paesi come l’India e la Cina nel caso in cui non assumano le misure atte ad arginare la diffusione del virus, già ampiamente diffuso all’interno dei loro confini.36
Una dei successi più rilevanti per la comunità internazionale è stato l’eradicazione del vaiolo, un impegno portato avanti dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Il successo nell’eliminazione di questa malattia assai temuta, che ha richiesto un programma di immunizzazione mondiale, ha salvato milioni di vite e ogni anno ha fatto risparmiare centinaia di milioni di dollari per i programmi di vaccinazione e miliardi in spese sanitarie.37
Allo stesso modo, una coalizione internazionale guidata dall’OMS con la partecipazione del Rotary International, dell’Unicef, del Center for Disease Control and Prevention (CDC) degli Stati Uniti e della Ted Turner’s Foundation delle Nazioni Unite ha condotto una campagna mondiale per eradicare la poliomielite, malattia che ha reso invalidi milioni di bambini. Dal 1988 il Rotary International ha devoluto a questa causa la straordinaria cifra di 800 milioni di dollari. Grazie a questa iniziativa, denominata “Global Polio Eradication Initiative”, il numero di casi di polio nel mondo è sceso da circa 350 mila l’anno nel 1988 a soli 700 nel 2003.38
Nel 2003, si registravano ancora casi di polio in Nigeria, India, Pakistan, Niger, Ciad e Burkina Faso. In seguito, a causa di alcune voci secondo cui il vaccino avrebbe reso sterili o provocato l’AIDS, diversi stati a prevalenza musulmana della Nigeria del nord sospesero la campagna di vaccinazioni. Alla fine del 2004, una volta chiarito che si era trattato di disinformazione, le vaccinazioni ripresero. Tuttavia, durante questo intervallo, la polio si era di nuovo diffusa in alcune regioni, apparentemente favorita dal pellegrinaggio annuale dei musulmani nigeriani alla Mecca. Nuovi casi sono stati registrati nella Repubblica Centroafricana, in Costa d’Avorio, Indonesia, Mali, Arabia Saudita, Somalia, Sudan e Yemen: nel 2006 vennero registrati quasi 2.000 nuovi casi di poliomielite.39
Nel 2007, il numero di nuovi casi stava di nuovo diminuendo, quando emerse un nuovo ostacolo. All’inizio dell’anno, la frontiera nord-occidentale del Pakistan fu investita da una violenta ondata di opposizione alle vaccinazioni: un medico e un operatore sanitario coinvolti nel programma di eradicazione della polio furono uccisi. Di recente, i Talebani hanno impedito agli operatori sanitari di continuare le vaccinazioni nella provincia della Swat Valley, rallentando ulteriormente la campagna.40
Nonostante questi episodi, all’inizio del 2009 la comunità internazionale ha lanciato una nuova iniziativa con l’obiettivo di sconfiggere la malattia. Questo programma da 630 milioni di dollari è stato sottoscritto dalla Gates Foundation, dal Rotary International e dai governi britannico e tedesco. Inoltre, durante una conferenza che si è tenuta al Cairo nel giugno 2009, il presidente Obama ha annunciato un’iniziativa globale contro la polio, in cooperazione con l’Organizzazione della Conferenza Islamica. Dal momento che molte delle sacche residue di polio si trovano in paesi musulmani, questo aumenta le prospettive di eradicare definitivamente la malattia.41
Uno dei risultati più rilevanti nel campo della salute è la quasi completa scomparsa della filariosi della Guinea (o dracunculosi), una campagna portata avanti dall’ex presidente degli Stati Uniti Jimmy Carter e dal Carter Center. Questo parassita, le cui larve vengono ingerite bevendo acqua non filtrata di laghi e fiumi, cresce all’interno dell’organismo, a volte raggiungendo lunghezze superiori ai sessanta centimetri; in seguito fuoriescono lentamente attraverso la cute, un’esperienza estremamente dolorosa e debilitante che può durare diverse settimane.42
In assenza di vaccini per prevenire l’infezione e di farmaci per il trattamento, la strategia consiste nel filtrare l’acqua potabile per evitare l’ingestione delle larve, debellando così il parassita che può sopravvivere soltanto all’interno di un ospite umano. Nel 1986 il Carter Center ha assunto la guida della campagna mondiale lanciata dal CDC sei anni prima, e da allora ha condotto l’iniziativa con il supporto di partner come l’OMS, l’Unicef e la Gates Foundation. Il numero di persone infettate dal parassita si è ridotto da 3,5 milioni nel 1986 a meno di 5.000 casi nel 2008, una sorprendente riduzione del 99%. Nei tre paesi al di fuori dell’Africa nei quali è presente la malattia, India, Pakistan e Yemen, la scomparsa è stata completa. I casi residui sono localizzati principalmente in Sudan, Ghana e Mali.43
Altre cause di mortalità prematura sono legate allo stile di vita, come nel caso del fumo. L’OMS stima che 5,4 milioni di persone sono morte nel 2005 per malattie correlate all’uso di tabacco, più di ogni malattia infettiva. A oggi si rilevano 25 malattie conosciute che sono legate al fumo, tra cui patologie cardiache, ictus, malattie respiratorie, molti tumori, impotenza maschile. Il fumo di sigaretta uccide più persone ogni anno che tutti gli altri inquinanti atmosferici combinati, oltre 5 milioni contro 3 milioni.44
Nella riduzione del fumo di sigaretta sono stati compiuti importanti passi avanti. Dopo un secolo nel quale si è assistito alla diffusione del tabagismo, il mondo si sta allontanando dalle sigarette grazie alla Tobacco Free Initiative dell’OMS. Adottata all’unanimità a Ginevra nel 2003, la Framework Convention on Tobacco Control, primo accordo internazionale per affrontare in maniera organica un tema concernente la salute, ha dato ulteriore slancio all’iniziativa. Tra l’altro, il trattato richiede l’aumento delle tasse sulle sigarette, la limitazione del fumo nei luoghi pubblici e severi avvertimenti sanitari sui pacchetti. In aggiunta all’iniziativa dell’OMS, la Bloomberg Global Initiative to Reduce Tobacco Use, finanziata da Michael Bloomberg, l’attuale sindaco di New York, ha come scopo la riduzione del fumo nei paesi a medio e basso reddito, tra i quali la Cina.45
Per ironia della sorte, il paese nel quale il tabacco ha avuto origine sta ora guidando il mondo contro di esso. Negli Stati Uniti il numero medio di sigarette fumate a persona è sceso da un picco di 2.814 nel 1976 a 1.225 nel 2006, con un calo del 56%. Nel resto del mondo, in ritardo rispetto agli Stati Uniti di circa dodici anni, l’utilizzo è sceso dal picco storico di 1.027 sigarette fumate a persona nel 1988 a 859 nel 2004, con una riduzione del 16%. La risonanza mediatica degli effetti del fumo sulla salute, gli avvertimenti obbligatori sui pacchetti di sigarette e i forti aumenti della tassazione hanno contribuito a questo costante declino.46
Negli Stati Uniti, la prospettiva di ridurre ulteriormente l’abitudine al fumo ha avuto una spinta importante nell’aprile 2009, quando, per ridurre il deficit fiscale, la tassa federale sul singolo pacchetto di sigarette è stata innalzata da 39 centesimi a 1,01 dollari. Molti stati stanno ipotizzando, per lo stesso motivo, di innalzare la tassa statale sulle sigarette.47
In realtà , l’abitudine al fumo è in calo quasi in tutti i paesi, inclusi i grandi “resistenti” come Francia, Cina e Giappone. Nel 2007, il numero di sigarette fumate per persona in Francia è sceso del 20% rispetto al picco massimo del 1991, del 5% in Cina dal 1990 e del 20% in Giappone dal 1992.48
In seguito alla ratifica della Framework Convention, nel 2004 molti paesi hanno intrapreso passi decisi per la riduzione del fumo. L’Irlanda ha imposto un divieto nazionale nei luoghi di lavoro, nei bar e nei ristoranti; l’India lo ha proibito nei locali pubblici; la Norvegia e la Nuova Zelanda nei bar e nei ristoranti; la Scozia negli edifici pubblici. Il Bhutan, un piccolo paese himalayano, ha vietato del tutto la vendita di tabacco.49
Nel 2005, il fumo è stato vietato nei locali pubblici del Bangladesh e l’Italia lo ha proibito in tutti gli spazi pubblici chiusi, compresi i bar e i ristoranti. Più di recente, l’Inghilterra lo ha vietato sul posto di lavoro e negli spazi pubblici chiusi, e la Francia ha imposto un divieto simile nel 2008. A seguire, anche la Bulgaria e la Croazia hanno fatto lo stesso.50
Un’altra malattia spesso legata allo stile di vita, il diabete, è in crescita, e sta raggiungendo livelli quasi epidemici, ad esempio negli Stati Uniti e in alcune città dell’India. Per invertirne il trend positivo, che sembra peraltro correlato con una maggiore incidenza della malattia di Alzheimer, è necessario modificare le abitudini di vita, ridurre le calorie ingerite con la dieta e aumentare l’attività fisica.51
Tuttavia, molti problemi sanitari emergenti non sono di esclusiva competenza dei Ministeri della Salute. Ad esempio, in Cina la morte per tumori ha raggiunto livelli epidemici. I difetti congeniti sono aumentati del 40% tra il 2001 e il 2006, con i maggiori incrementi nelle province produttrici di carbone dello Shanxi e della Mongolia interna. Per invertire queste tendenze, è necessario modificare le politiche energetiche e ambientali del paese, compito che va al di là delle sole competenze del Ministero della Sanità . Dal canto loro, i medici non possono fermare il numero crescente di morti per tumore, ad oggi la principale causa di morte in Cina.52
Più in generale, uno studio dell’OMS del 2001 che prende in analisi gli aspetti economici delle cure sanitarie nei paesi a basso reddito ha concluso che la sola erogazione di prestazioni sanitarie di base, ovvero il tipo di cure che possano essere fornite dagli ambulatori di un villaggio, renderebbe enormi benefici economici ai paesi stessi e al mondo in generale. Gli autori stimano che fornire tali servizi richiederebbe un investimento medio di 33 miliardi di dollari fino al 2015. In aggiunta alle cure di base, in questa cifra sono inclusi anche i finanziamenti per il Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria e per le vaccinazioni universali all’infanzia.53
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