Scenari globali | 7.10 Il miglioramento della salute e sanità pubblica

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Finora ho affrontato il problema della salute solo in maniera indiretta, quando nelle mie proiezioni demografiche ho presupposto una riduzione della mortalità infantile, un aumento dell’aspettativa di vita e un accesso più ampio alla contraccezione. In breve, la popolazione globale raggiungerà presto il suo picco massimo grazie alla medicina moderna che al 2052 sarà progredita ulteriormente. L’obesità è probabilmente destinata a crescere nei paesi non occidentali che si allontaneranno dalle diete tradizionali e avranno più soldi da spendere per mangiare in modo poco sano. Questo fenomeno, che da qui al 2052 sarà già ben avviato, verrà probabilmente contrastato o invertito grazie ai progressi della medicina e al desiderio diffuso di apparire in buona forma e in salute.

Nel corso dei prossimi quarant’anni, la medicina sarà caratterizzata da un enorme avanzamento tecnologico. Nel 2052 l’arte medica sarà in grado di fare molto di più di quello che la gente potrà permettersi. E questo indipendentemente da come risolveremo la questione di quanto dovremmo pagare: in maniera diretta in rapporto a quanto si guadagna o in rapporto al livello della pressione fiscale. Questa discussione occuperà molto tempo, dato che la soluzione comporta importanti questioni di distribuzione. Ci troviamo di fronte a due alternative: o si sostiene un costo individuale in rapporto alle proprie particolari necessità di prestazioni, o un costo distribuito pro capite in rapporto alla media della necessità collettiva. La prima opzione prevede che il denaro provenga dai fondi personali dell’ammalato; la seconda è basata su un costo annuale pagato sotto forma di una tassa a un’istituzione pubblica o di un premio a una compagnia di assicurazioni con l’obbligo di assicurare tutti i cittadini. La visione 7.2, “La salute del singolo all’interno del sistema della sanità pubblica”, ci fornisce un quadro più dettagliato.


Visione 7.2 – la salute del singolo all’interno del sistema della sanità pubblica (di Harald Siem)

Potrebbe apparire un impegno folle provare a prevedere gli sviluppi medicina nei prossimi quarant’anni. Guardando al passato si capisce perché. Sono le scoperte imprevedibili ad aver cambiato la storia della medicina.

Solo cento anni fa, nella pratica medica vi erano pochi interventi davvero efficaci. Si disponeva di personale di assistenza e di chirurghi, e il cloroformio e l’etere erano ben conosciuti da 50 anni. Ma la moderna anestesia non è stata introdotta prima degli anni Quaranta del XX secolo. Le radiografie sono arrivate solo nel 1901. In seguito abbiamo avuto l’angiografia, poi le immagini computerizzate, cui sono seguiti i metodi di rappresentazione più avanzati dell’interno del corpo umano. Gli ultimi quarant’anni hanno portato dei progressi spettacolari, nel vero senso della parola.

L’armamentario a disposizione dei medici si è evoluto: dal salasso, dall’enteroclisma e dalle sanguisughe, si è passati agli antibiotici, a sostanze efficaci per il trattamento delle malattie mentali, delle patologie cardiache, di alcuni tipi di cancro, del parkinson e delle gravidanze indesiderate. Il trapianto di cuore era considerato impossibile quando mi laureai in medicina, oggi è un intervento di routine.

Questa ondata di trattamenti innovativi ha inizialmente rafforzato lo status dei medici; in seguito, però, i diritti dei pazienti hanno cominciato a limitare l’operato dei dottori, e l’etica medica è passata da un’impostazione paternalistica a una consumistica.

I trend emergenti in medicina

L’avanzamento tecnologico in medicina continuerà ed esistono due aree che si stanno evolvendo in maniera particolarmente rapida. Una è connessa all’impiego delle cellule staminali. Queste cellule indifferenziate e pluripotenti hanno la capacità di mutare, o di svilupparsi, in una qualsiasi delle 200 linee cellulari che compongono il corpo umano. Possono cioè differenziarsi in un qualsiasi tessuto e ripararne i danni. L’altro miglioramento è nei farmaci disegnati dalla genetica, sostanze che vanno a sostituire o a compensare le attività dei geni mancanti. Nei prossimi quarant’anni in queste due aree si verificheranno grandi progressi.

Verranno eradicate un gran numero di patologie infettive, tra le quali le più probabili candidate sono la poliomielite, il morbillo, la meningite, alcuni disturbi causati da parassiti e potenzialmente l’AIDS. Nello stesso tempo è possibile che emergano nuovi ceppi di virus influenzale e che qualche nuova infezione trasmissibile si affacci dal mondo animale. Gli incidenti stradali si ridurranno; cresceranno le patologie mentali e la violenza a esse collegata.

Come conseguenza cambierà il carico dei disturbi che la futura popolazione dovrà sostenere. I paesi industrializzati guideranno la strada, ma nelle sfide future, che saranno principalmente patologie croniche collegate allo stile di vita, il trend sarà globale. L’obesità, il diabete e il morbo di Alzheimer domineranno le corsie ospedaliere e le case di riposo, dapprima nei paesi ricchi, poi in quelli non troppo poveri. Qualche paese in rapido sviluppo dovrà convivere, nel corso della sua transizione, con il doppio fardello delle patologie infettive e dei malanni di tipo cronico.

Il cambiamento nel tipo di problematiche costringerà a una trasformazione anche nelle pratiche mediche. Le tecniche tradizionali sono concepite per patologie di tipo episodico, come la polmonite o l’appendicite: il paziente aveva dei sintomi, i medici diagnosticavano e curavano la malattia e la cosa terminava lì. I malanni di tipo cronico necessitano invece un approccio differente, basato su un’organizzazione longitudinale di cure mediche, con il paziente che viene seguito nel corso del tempo, anche prevenendo l’insorgenza della stessa malattia. I soggetti deputati alla salute dei cittadini dovrebbero incoraggiare la popolazione a monitorare e gestire il proprio benessere.

A mano a mano che la popolazione si arricchisce tende ad avere meno bambini, a consumare meno tabacco e meno grassi e ad avere più tempo per le attività ricreazionali. Ciò porterà a un cambiamento nel carico patologico. Anche i cambiamenti climatici giocheranno il loro ruolo a causa di manifestazioni estreme, dell’aumento e della mutazione dei vettori delle patologie, dell’inondazione delle aree costiere e delle migrazioni forzate. Gli interventi medici diverranno ancora più efficaci e aumenterà rapidamente l’aspettativa di vita, in molti paesi di un anno ogni cinque. Al 2052 saranno poche le nazioni ad avere un’aspettativa di vita inferiore a sessant’anni, e in molte si arriverà a novanta. Ci saranno eccezioni nei paesi severamente colpiti dall’AIDS, negli ultimi regimi comunisti in transizione e negli stati falliti (Il termine “stato fallito” indica uno stato che si trova in serie difficoltà economiche, sociali e ambientali – una sorta di vero e proprio collaso delle capacità di mantenere una struttura statale funzionante. Ogni anno dal 2005 l’organizzazione Fund for Peace e la rivista Foreign Policy pubblicano una classifica degli stati falliti, secondo una serie di indicatori sociali ed economici, si veda il sito www.foreignpolicy.com, ndC). Da queste situazioni potranno prendere origine devastanti pandemie influenzali. Dove si verificheranno dei progressi, questi avverranno principalmente grazie al miglioramento dell’alimentazione, dell’educazione e delle condizioni di vita. Giocheranno poi un ruolo fondamentale la tutela della salute in maternità e nel corso dell’infanzia e le pratiche di vaccinazione.

Nel complesso vi saranno dei miglioramenti ad ampio raggio. I malanni cronici che necessitano di lunghe terapie verranno gestiti da programmi informatizzati di cura e monitoraggio. Sensori automatici e istruzioni computerizzate sullo stile di vita da seguire gestiranno le patologie come il diabete e ne modificheranno l’andamento. La pratica medica nel 2052, pur con molte resistenze, sarà dominata da metodi di questo tipo. La libertà clinica dei professionisti verrà minacciata e la diffusione di una medicina burocratizzata creerà parecchi risentimenti. Dall’altro lato della medaglia, le preoccupazioni sulla qualità delle cure e sulla loro affidabilità assicureranno una rapida adozione dei protocolli terapeutici più avanzati.

Spese sanitarie in crescita

I costi per le cure sanitarie saliranno in tutti i paesi. Ci si potrebbe chiedere, a causa delle necessità di altri settori della società, se non vi sia un tetto oltre il quale le spese per la salute non possano andare. Se fosse così, non è un problema di facile soluzione: negli Stati Uniti, il 18% del PIL è destinato a spese mediche. È facile prevedere che ci saranno dei limiti alle spese sanitarie nazionali finanziate dalle tasse. Più probabilmente, la copertura pubblica sarà integrata da assicurazioni private, dove i singoli utilizzeranno i propri risparmi per garantirsi servizi medici aggiuntivi.

Pertanto si assisterà allo sviluppo di forme di assistenza sanitaria universale, anche in quelli che oggi sono paesi poveri. Questa assistenza può assumere due forme: un sistema sanitario nazionale finanziato dalle tasse o uno schema di assicurazioni obbligatorie. Dato che le necessità mediche per un singolo possono crescere in maniera imprevedibile, vi è una logica nella condivisione dei rischi, vale a dire che, nel momento dell’utilizzo del trattamento e della cura, è un soggetto terzo a intervenire nel pagamento. Ma in ogni caso, per evitare che il sistema vada in bancarotta, la copertura dovrà essere in qualche modo limitata. Pertanto il sistema non potrà garantire ogni caso e qualsiasi trattamento, per cui alcuni costi verranno contabilizzati separatamente, dopo accese discussioni su quali debbano essere le priorità. Non si potrà evitare di interrogarsi su chi avrà il diritto di sopravvivere. In altre parole, ci si dovrà mettere d’accordo su cosa verrà coperto da un sistema collettivo e su cosa dovrà essere pagato a parte con fondi personali.

Vi sono tre forze in competizione nel campo della sanità: la domanda da parte di pazienti e di associazioni dei malati, gli interessi dei professionisti e di tutto il settore medico sanitario, e la necessità di un controllo della spesa da parte delle autorità o delle compagnie assicurative che rappresentano i fondi comuni. Le politiche sanitarie del futuro rimarranno legate ai pazienti, ai fornitori dei servizi e ai pagamenti.

Nel 2052 assisteremo a una crescita dell’aspettativa di vita, nella maggior parte, se non in tutte, le regioni del mondo. Vedremo anche un calo delle patologie infettive e un incremento di quelle croniche, parallelamente all’adozione di protocolli di cura standardizzati. E si sarà così data una parziale risposta alla domanda di chi debba usare i propri fondi privati per garantirsi la sopravvivenza.

Harald Siem (nato in Norvegia nel 1941) è medico e ha un master in salute pubblica. Ha studiato a Basilea, Oxford, Oslo e Harvard. Ha lavorato come ufficiale medico di distretto, presso l’Università di Oslo, per l’amministrazione sanitaria della città di Oslo, per l’International Organization for Migration e per il WHO a Ginevra. Attualmente è impiegato presso il Norwegian Directorate of Health.


Sono d’accordo con la visione 7.2. Ci sarà un progresso generale nel campo medico nei decenni a venire, anche se molto, molto più lento di quello che sarebbe potuto verificarsi, e ciò a causa dei problemi di redistribuzione. Le capacità tecnologiche assumeranno un ruolo fondamentale, e si avrà un avanzamento sufficiente ad assicurare un continuo incremento dell’aspettativa di vita. Credo che lo stato si occuperà in maniera crescente del settore e metterà in atto soluzioni collettive di ampia scala che sono chiaramente più efficaci e più eque di un mix eterogeneo di soluzioni individualizzate.

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Traduzione Dario Tamburrano

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